ЧУВСТВА ЗА САМОУБИЙСТВО

Ако депресията е толкова сериозна, че мислите за самоубийство, обаде­те се незабавно на лекаря. Много об­щини имат горещи телефони за съ­ветване в кризисни ситуации. Ако ня­ма гореща линия във вашата общ­ност, отидете до най-близкия спешен кабинет.

Кога  говорим, че човек е изпаднал в депресия?

Всеки човек изпада понякога в мрачно настроение. Депресията мо­же да варира от липса на енергия до съкрушително чувство на безнадеж­дност. Състоянието може да изглеж­да като обща умора или смътно усе­щане за лошо здраве. Може да се чувствате зле и да не знаете защо. Бъдещето не дава никакви обещания. Имате усещане за загуба.

Повечето случаи на депресия са нормален отговор на нещастно съ­битие. Естествено е да бъдете деп­ресирани от смъртта на обичан чо­век или след голямо разочарование на работа. Обаче, ако депресията продължава и започва да пречи на работа или на семейния ви живот, запишете си час при лекаря.

Задайте си тези въпроси:

·   Тъжен и в мрачно настроение ли сте през по-голямата част от де­ня, в продължение на повече дни, или не?

·    Често ли плачете, без дори са сте сигурни защо?

·    Смятате ли, че нещастието е пра­вило във вашия живот?

·   Не получавате ли вече удоволст­вие от неща, които преди са ви доставяли такова?

·    Често ли имате усещане за без­надеждност?

Ако сте отговорили с "да" на някой от тези въпроси, вероятно сте депресирани.

Помислете, как вашето емоци­онално състояние влияе на вашия живот:

·    Имате ли лош апетит или пък пре­яждате ли?

·    Не спите ли достатъчно или пък спите твърде много?

·    Имате ли малко енергия или умо­ра?

·    Чувствате ли се като цяло зле?

·   Имате ли трудност при концент­риране или при вземане на реше­ния?

Ако сте отговорили с "да" на някои от тези въпроси, може да сте изпаднали в сериозна депресия. Потърсете помощ от вашия лекар или психиатър съветник.

Мисли за самоубийство не са рядкост в подобна ситуация.

ДОМАШНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ МИСЛИ ЗА САМОУБИЙСТВО И ДЕПРЕСИЯ

Активността е естественият анти­дот за депресия. Редовните упраж­нения могат да бъдат също толкова ефективни за лека депресия, както и лекарствата, предписани от лекар.

Бъдете в компанията на други хора и им позволете да ви подкре­пят. Разкажете на някого за проб­лемите си. Не отблъсквайте всеки човек и не позволявайте вашата депресия да прогони останалите.

Кои лекарства могат да предизвикат депресия?

Лекарства могат да причинят депресия, включително успокои­телни, лекарства за високо кръвно налягане, кортикостероиди, кодеин и индомета­цин. Ако се притеснявате за пред­писано лекарство, говорете с ва­шия лекар. Намалете алкохола и употребата на други опиати.

КАКВО ДА ОЧАКВАТЕ В КАБИНЕТА НА ЛЕКАРЯ  ПРИ ДЕПРЕСИЯ И МИСЛИ ЗА САМОУБИЙСТВО?

Лекарят ще ви попита за въпросите и събитията, свързани с депресия­та. Той може да ви даде съвет за дей­ности и упражнения. Може да ко­ригира дозата на лекарството, кое­то би могло да е предизвикало деп­ресията.

Лекарят може да предпише ан­тидепресант. Може да бъдете хос­питализирани, ако има риск за са­моубийство.

Какво знаем за Анорексия?

Това състояние засяга предимно момичeта в пубертетнаa възраст, под формата На самопредизвикано намаляване на телесното тегло, което спада с най-малко % под нормалното, и се придружава от силно желание за отслабване. Пациенката има силен страх от затлъстяване, който придобива характер на свръхценнна идея, че тя е пълна, въпреки знанието, че другите я смятат за слаба. Тази особеност разграничава anorexia nervosa от всички други причини за загуба на тегло и липса на апетит. При жените обикновено се наблюдава и аменорея, а при мъ­жете - загуба на сексуален интерес.

Пациентката може успешно да прикрива абнормния начин на хранене и понякога бива подложена на интензивни медицински изследвания поради соматични­ оплаквания като диария, обменно разстройство или аменорея, преди да се раз­познае диагнозата.

Шотландия болестността е 10,8 на 100000 за жените във възрастовата група от 10 до 34 г. Над 90% от пациентите с anorexia nervosa са жени. Епидемиологични изследвания в Англия са показали, че се засягат между 1 и 2% от момичетата в

пубертета, като най-висока е честотата във възрастовата група между 13 и 20 г. Рядко се срещат случаи преди пубертета или при възрастни.

Лесното изтощение при тегло 35-40 kg е често. Ако теглото спадне под 30-35 , пациентката идва при лекаря поради колапсни състояния. Обикновено паци­енката носи дебели дрехи, за да прикрие отслабването си. Загубата на тегло се дължи на дефицита на калории, рестрикция и на избирателното изключване на въглехидрати от храната. Белтъчен дефицит се развива при хронични случаи и даже да се прояви като отоци около глезените.Злоупотребата с диуретици при­чинява дехидратация, а с лаксативи - диария и хипокалиемия в тежките случаи. Явното неглижиране на собственото състояние от страна на пациентката често балансира от силната тревога у родителите. Болната обикновено готви храна останалите членове на семейството, но самата тя гладува. Погьлната е от

пресмятане на калориите, избягва всякакви въглехидрати; често прибягва до повръщане след хранен.е, занимава се с иэтощителна гимнастика и нерядко приема лаксативи. Пациентката може да успее да заблуди близките си, че се храни нор­мално и често наистина постига това в болничното отделение.

Анорексията може да се прекъсва от булимични епизоди, в които пристъпът ненаситно ядене (binge eating) бива последван от повръщане и чувство за вина.

такива моменти лежащата в основата на това поведение паника по отношение напълняването става съвсем явна. Чести са признаците на депресия или натрап­ливости, особено във връзка с приготвянето и консумирането на храната.

Как да разпознаем анорексия?

Тялото показва признаци на хронично гладуване със:

3.  Студени, цианотични крайници.

4.  Окосмяване по гърба и лицето. (лануго).

5.Забавен пулс - 40 - 60 уд./miп. ;ниско кръвно налягане - 90/60. б. Ниска телесна температура.

6. Намаление на ЛХ и ФСХ с аменория.

Обикновено аменореята е вторична спрямо загубата на телесно тегло, но поня­кога може да я предшества.

Диференциална диагноза на анорексия

Обикновеното спазване на диета се различава от анорексията по липсата на амне­норея и свръхценни идеи за напълняване, когато пациентката в действителност е много слаба.                                                                                               .

 Загубата на телесно тегло може да бъде резултат и от психично или соматич­но заболяване - хипертиреоидизмът и диабетът са примери за заболявания, ко­ито могат да се появят в тази възраст. Органичните причини за диария, като напр. идиопатичн.а стеаторея или възпалително заболяване на дебелото черво съ­що трябва да се имат предвид.

Аменореята може да бъде резултат от заболяван.е на яйчниците или хипофиза­та, да се дължи на употреба на контрацептивн.и таблетки или на психологичен стрес.

 Наличието на депресивни и натрапливи симптоми може да насочи към съот­ветните заболявания, а понякога едно психотuчно заболяване може да започне с избягване на храни. При anorexia nervosa обаче водещи са страхът от напълнява­не и нарушената представа за собственото тяло. Те насочват към истинската ди­агноза. 

Етиология на анорексията

Разстройствата на храненето показват тенденцията да се срещат по-често в опре­делени семейства, като у по-възрастните им членове често се намират затлъстя­ване и алкохолизъм. Епизоди на анорексия по време на пубертета и ранната мла­дост се срещат у роднини от женски пол, без да са достигали до лечение.

 Често в ранното си детство анорексичната пациентка е била пълна и поради Това е била обект на подигравки. Ранното менархе и бързото израстване могат да усилят пубертетното напълняване. Последващото спазване на диети, започнало като целесъобразно поведение, излиза извън контрол след някакво отключващо събитие. По-често анамнезата установява разстроени семейни отношения, а па­циентката се очертава като зависима и незряла. Възможно е да е имало конку­ренция с други братя и сестри за родителското внимание или пък конфликти око­ло напускането на родителския дом и поемането на отговорностите на зрелия чо­век, вкл. и тези, свързани със сексуалното поведение.

 Понякога поддържащите фактори са от голямо значение за продължаването на едно разстройство, което иначе би имало характера на кратък епизод на спазване на диета. Възможно е в семейството да има криза, като напр. развод на родите­лите или психично заболяване на единия от тях, или пък друга семейна ситуа­ция, която дъщерята като че ли поставя под свой контрол чрез анорексията си.

Изследвания на анорексия

Соматични изследвания са необходими, за да се изключат другите състояния, изб­роени в диферециалната диагноза. По-голямо значение има установяването на степента на недохранване и електролитния дисбаланс, причинен от повръщането. Потвърждаването на диагнозата става най-вече от самата пациентка, Която директно изразява своя страх от напълняване пред лекаря. За целта обаче лека'рят трябва да помогне на пациентката да изгради достатъчно доверие в него, по възможност още при първото интервю. Впоследствие пациентката може да спо­дели с разбиращия я лекар страха си от това, че расте, макар и дa не е подготве­на да го опише подробно в ранния стадий от лечението.

Социални изследвания. Член на екипа следва да се опита да установи наличие­то на проблеми в родителските или другите семейни взаимоотношения, които биха могли да преизвикат или изострят анорексията. Трябва да се проучат въз­можностите за семейна терапия или подкрепа за родителите.

Лечение на анорексия

Лечението цели най-напред възстановяване на нормалното телесно тегло, а след това подпомагане на пациентката в нейното съзряване и поемане на самостоя­телност, отговаряща на възрастта й.

1. ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ТЕЛЕСНОТО ТЕГЛО

Амбулаторното лечение може да бъде достатъчно. Понякога отделянето на пациенткатa от родителите й, напр. преместване в друг дом или в общежитие, може да помогне да се избегне хоспитализация.

В някои случаи стационарно лечение е необходимо още от самото начало, ако телесното тегло е много ниско и са налице тежки вторични соматични разстройствa. В редки случаи отслабването е екстремно и пациентката отказва хоспитали­зация. Тогава трябва да се помисли по съответния член от Закона за психичното эдраве.

Възстановяване на телесното тегло в болницата може да се постигне по раз-

лични начини, но най-простият включва З съставки:

1. Постелен режим.

2.  Надзор по времe на хранене и поне 1/2 h след това.

З. Контролирана диета, чрез която се избягва ексцесивно увеличаване на телес­ното тегло. Целта е да се наддава с по 1,5-2 kg на седмица.

Медикаментозното лечение понякога помага. Хлорпромазиньт намалява трe­важността и стимулира апетита, но в редки случаи може да предизвика епилеп­тични пrипадъци. Антидепресанти се използват, ако има данни за съпътстваща депресивно разстройство, каквото понякога се среща при по-възрастни пациенти. Корекцията на хипокалиемията е спешна, ако повръщането е изразен симптом, както и лечението на тежката дехидратация в случаите на злоупотреба с диуре­тици,

Поведенческа терапия може да се използва като допълнително средство за въз­становяване на телесното тегло. Уговаря се целево тегло и недостигащите до не­го kg се rазделят на отделни етапи с точно определено възнаграждение за дости­гането на всеки от тях. Спечелването на тези възнаграждения трябва съвсем стриктно да следва увеличаването на телесното тегло. Първоначално пациентка­та спазва постелен режим и е лишена от свиждания, а привилегии като тези да облича собствени дрехи, да излиза и па посещава дома си се разрешават само при увеличаване на теглото. Наддаването не бива да е бързо, тъй като това бидовело до ранно изписване и нова загуба на тегло.                          .

Психотерапия. От съществено значение е още от първото интервю да се уста­новят взаимоотношения на доверие с пациентката. Обикновено тя отива на пър­вия преглед с намерение да открие, дали лекарят ще застане на страната на роди­телите и желанието им да напълнее, или ще подкрепи нейния стремеж да остане слаба. Необходимо е от самото начало лекарят да заяви ясно, че увеличаването на телесното тегло е задължително за пълното оздравяване, но че той разбира cтраховете си  и от напълняване.

2. СЪЗРЯВАНЕ И САМОСТОЯТЕЛНОСТ ПРИ АНОРЕКСИЯ

Лечението в по-далечна перспектива се състои главно в психотерапия за пациент­ката и/или нейното семейство. След  установяване на отношения на доверие пси­хотерапията има за цел да насъrчи пациентката към обсъждане на онези силни вътрешни преживявания, които по-рано тя не е била способна да изрази и които са довели до анорексията.

Протичане и прогноза при анорексия

Обикновено разстройството пrодължава най-малко 2 г. Увеличаването на тегло­то като първи етап на лечението е обикновено задоволително в повечето случаи. Това се постига и поддържа при около  60 процента  от пациентките и менструалният ци­къл се възстановява в подобен процент от тях. Навиците на хранене могат да се сметнат за нормализирани само при 40-500/0 от пациентките и някои от тях по­-късно се появяват със затлъстяване. Психични заболявания настъпват при около I/З от болните, като най-често те са депресивни, но могат да се развият и нат­рапливи, тревожни или фобийни разстройства.Около 15% от случаите хронифицират, т.е. продължават над 5 г. и шансовете за оздравяване в тези случаи са малки. Състоянието е съпроводено с леталитет до 10%, като смъртта настъпва поради кахексия или суицидност.

Индикатори за добра прогноза са: начало на заболяването много скоро след пубертета, кратка продължителност на разстройството с бързо повлияване от лечението и задоволителни семейни взаимоотношения. Индикатори за лоша прогноза са: повръщания, злоупотреба с пургативи и булимични епизоди с екстремна загуба на телесно тегло и развитие на хронично заболяване.

Какво представлява маниино депресивната психоза или биполярно разстройство, известно още като циклофрения?

При това заболяване болните обикновено имат депресивни епизоди, често психотични по интензивност, но отвреме навреме развиват и епизоди на психотична възбуда, тежките степени на които се наричат мания, а по-леките - хипомания.  

Епидемиология  на биполярното разстройство

Пожизненият болестен риск за биполярната психоза е приблизително 1 % при годишна заболеваемост около 10 на 100 000 за мъжете и 15 на 100 000 за жените, което означава, че в един стандартен район от 250 000 жители ще има около З0 новозаболели годишно.

Неврохимия на манията

 Съгласно моноаминната теория за афективните разстройства, биологичните нарушения при манията са противоположни на тези при депресията - докато при депресията активността на централните моноаминергични невронни системи е снижена, при манията тя е повишена. Тази хипотеза е основана частично на клиничните наблюдения за полярната противоположност на манийния и депресивния синдром и частично на свойството на лекарствени препарати, които повишават нивата на норадреналина и/или 5-хидрокситриптамина, да индуцират манийни симптоми. Към тези препарати се отнасят L-DOPA. амфетамините. инхибиторите на моноаминооксидазата и трицикличните антидепресанти. Допаминът също е замесен в неврохимичните разстройства при мания, тъй като невролептиците, които са мощни допамин-рецепторни антагонисти, са най-ефективните антиманийни средства. Резултатите от биохимични изследвания при манийни пациенти са противоречиви. Според някои от тях е повишена централната обмяна на норадреналина (с усилена екскреция в урината на 3-метокси-4-хидроксифенилгликол - MHPG). При други проучвания подобни промени не са намерени.

Симптоми на манията

Основни симптоми на манията са повишеното настроение, повишената двигателна активност и мегаломанните идеи. Повишеното настроение варира от еуфория до ликуване и при тези пациенти може да се наблюдава заразителна веселост. Други пациенти не изглеждат така щастливи. Някои са по-скоро раздразнителни, отколкото еуфорични, и раздразнителността лесно преминава в гняв. Както при депресията, така и тук също може да има дневни колебания в настроението с кратки епизоди на потиснато настроение между епизодите на приповдигнатост. Повишеното настроение е част от беззадръжността, която засяга социалното, ceксуалното и финансовото  поведение на пациента. Той или тя може да прави напр. нетактични и груби изказвания в социални ситуации, неуместни сексуални предложения на непознати с пренебрегване на мерките за предпазване от забременяване и да пилее пари за скъпи, но ненужни вещи. Повишената активност обхваща двигателното поведение, речта и апетита, а нуждата от сън е намалена. При по­леките степени на повишена активност пациентът може наистина да успява да върши много дейности, но поради неуморната им смяна, той най-често създава около себе си хаос. Мисленето е ускорено, а речта - бърза. Понякога мислите са толкова ускорени, че изпреварват възможността за тяхното изказване, при което се създава впечатление за разкъсаност. Чести са скачането от тема на тема, играта на думи, понякога римуването или употребата на асоциации по съзвучие. В края на краищата речта може да стане напълно неразбираема.

Апетитът е повишен, а храненето без мярка и маниери. В крайни случаи пациентът е прекалено възбуден, за да може изобщо да се храни или спи.

Впускайки се в опити за осъществяване на все по-грандиозни мисловни построения, пациентите често напускат добрата си работа и постоянния сексуален партньор. Уверени са, че имат някаква специална мисия, че са извънредно боrати, че носят специални послания за околните. Тези налудоподобни идеи са в съответствие с настроението. Ако преобладават раздразнителност и мнителност, те могат да са персекуторни, а при еуфория - експанзивни и мегаломанни. Могат да се наблюдават и симптоми от първи ранг на К. Schneider, вкл. налудности за отношение и въздействие. Могат да се появят и халюцинации, също в съответствие с доминиращото настроение; халюцинаторните гласове дават съвети или говорят на пациента за неговите особени възможности, а евентуалните зрителни образи са с екстазна или религиозна характеристика. Тези симптоми са краткотрайни ­най-често с продължителност от часове, рядко дни. Силно впечатление прави калейдоскопът от психотични изживявания, които варират в зависимост от разстройството на настроението. Самокритичността почти винаги е снижена с отхвърляне на необходимостта от лечение. Разбира се, другите хора, с които пациентът е влязъл в контакт, рядко изпитват съмнения в това отношение.

Диагноза на манията

Мания се диагностицира при поне едноседмичен период на приповдигнато или

раздразнително настроение и най-малко три от следващите седем симптома:

1.   Повишена двигателна активност и неспокойствие.

2.    Речев напор.

3.    Субективно ускорен мисловен поток.

4.    Повишена самооценка или грандиозни идеи.

5.    Намалена потребност от сън.

6.    Абнормна отвлекаемост.

7.    Беззадръжно поведение

Диференциална диагноза на манията

СИМПТОМАТИЧНА МАНИЯ

Манийният синдром не винаги говори за биполярна психоза, тъй като може да се предизвика от медикаменти, напр. симпатикомиметици, стероиди, изониазид или L-DOPA; да се срещне при метаболитни нарушения, като бъбречна недостатъчност или тиреотоксикоза; или да последва мозъчни заболявания, като енцефалит или мозъчни тумори.

ШИЗОФРЕНИЯ

Разграничаването може да бъде много трудно, тъй като манийни симптоми могат да се появят в хода на едно шизофренно заболяване. Ако привидно шизофренни симптоми възникват само по време на приповдигнато настроение и двигателна възбуда, пациентът би следвало да се диагностицира като маниен.

ЦИКЛОИДНИ ПСИХОЗИ И ШИЗОАФЕКТИВНА ПСИХОЗА

Това са психози, при които се срещат психотични симптоми от различен тип. Последват се от пълно възстановяване между болестните епизоди и могат да се разглеждат като варианти на манийно-депресивната психоза.

ЦИКЛОТИМНА ЛИЧНОСТ

Това е вариант на нормална личност, при който се отбелязват колебания в тонуса и съотнасянето към околния свят, приличащи на фрустни форми на биполярното разстройство. Посочените по-горе диагностични критерии подпомагат диференциалната диагноза.

Етиология на биполярното разстройство

ГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ

Фамилни проучвания и изследвания върху близнаци показват, че биполярното

разстройство е етиологично различно от повечето случаи на униполярна депресия. При биполярното разстройство генотипът понякога може да се прояви в униполярно заболяване, а в други случаи - в циклотимна личност. Значението на генетичните фактори тук не подлежи на съмнение, но специфичен начин на унаследяване не е установен. Генетичната предразположеност е много по-силна в случаите с ранно начало на заболяването.

ЛИЧНОСТ

Хората с циклотимни или депресивни личностови черти са с по-голям риск за биполярно разстройство.

МЕДИКАМЕНТИ  ПРИ БИПОЛЯРНОТО РАЗСТРОЙСТВО

Някои пациенти развиват единствен маниен епизод по време на лечение на депресивен епизод с антидепресанти. Има хора, които понасят високи дози амфетамини, без да развият психотично разстройство, докато други развиват маниен синдром при относително ниски дози. И в двата случая, вероятно, се срещаме с взаимодействие на генетични фактори и фактори на средата, които отключват разстройството.

СТРЕСОГЕННИ ЖИТЕЙСКИ СЪБИТИЯ

Първите манийни епизоди често възникват след същите видове стресогенни житейски събития, които предшестват и депресивните разстройства. И тук стресогенното събитие е вероятно провокиращ епизода фактор, отговорен за появата му в дадения момент от времето.

Лечение на манията

НЕВРОЛЕПТИЦИ

Халоперидолът и хлорпромазинът са средства на избор при овладяването на възбудни и халюцинаторни синдроми.

ЛИТИЕВ КАРБОНАТ

Литият се използва както за разреждане на пристъпите, така и за смекчаване на интензитета им. Той има известна стойност и при лечението на манията, но не е първото средство на избор.

ЕЛЕКТРОКОНВУЛСИВНА ТЕРАПИЯ

Обикновено не е наложителна; може да помогне в случаите на резистентност към медикаментозната терапия.

ХОСПИТАЛИЗАUИЯ

Често е наложителна, тъй като овладяването на манията без специализирани гри­жи е трудно. Освен това не тrябва да се забrапя, че по врeмe на манията е повишен рискът от rазвитие на депrесия. След като повечето възбудни симптоми са се повлияли от медикацията, докато пациентът е все още активен и без задръжки, могат да се наблюдават кrаткотрайни епизоди на потиснатост.

Профилактика на рекурентните разстройства

Литиева профилактика се прилага както пrи биполярните манийно-депресипните разстройства, така и при рекурентните униполарни психотични депресии.

Карбамазепин също може да се опитаа, особено при бързо циклиращите разстройства.

Протичане и прогноза при биполярното разстройство

Естествената история на биполярните заболявания включва тенденция за зачестяване на епизодите и увеличаване на продължителността им. Литиевите соли са с голямо влияние върху протичането на разстройството, като намаляват интензивността и честотата на фазите. Има обаче пациенти, които без приложението на литиеви соли се възстановяват напълно след маниен или депресивен епизод и никога не развиват рецидив. Поrади това литият трябва да се обсъжда само в случаите, при които вече е установено рекурентно протичане.