ДЕПРЕСИЯ

Оценете
(0 гласа)

 

Какво можем да кажем за депресивните симптоми?

Депресия се откриват в около 10-16 % от мъжете и в около 20-24% от жените при епидемиологични анкети сред населението. Xoрaтa с депресивни заболявания, т.е. тези с повече от критичния брой депресивни симптоми, са между 2,6 и 4% сред мъжете и 7-8% сред жените според изследвания в Лондон, Канбера и САЩ. Заболеваемостта не е известна, но вероятно тя е над 1/2 от моментната болестност.

Болестността от депресивни разстройства е много по-висока сред хората, търсещи медицинска помощ. Депресивните разстройства са най-честата диагноза в едно пrоучване върху нововъзникващите заболявания в общата медицинска практика. Споrед това проучване депресивните заболявания са 12% от всички новорегистрирани заболявания, независимо от естеството им, и около 45 процента  от всички психични разстройства. Важно е да се подчеrтае, че повечето от тези пациенти са потърсили консултация с лекар заради соматични симптоми, свързани с депресита, или заради соматично заболяване, съпровождащо депресията.

Неврохимия на депресията

Съгласно моноаминната теория за афективните разстройства депресивните забопявания се дължат на функционални нарушения в централните норадреналин и/или 5-хидрокситриптамин, съдържащи неврони.

Тази теория е основана на действието на медикаменти: резерпинът, който изчерпва централните моноаминни депа, причинява депресия, докато препарати, повишаващи централните моноаминни нива било в пресинаптичните депа (моноаминооксидазните инхибитори), било в синаптичния процеп (трицикличните антидепресанти), облекчават депресивните симптоми. Една по-нова версия на тази теория акцентира върху промените в постсинаптичните рецептори, предизвикани от продължителната медикация с антидепресанти: лечението с антидепресанти, независимо от вида им (трициклични и атипични, инхибитори на моноаминооксидазата), както и електроконвулсивната теrапия, води до намалена сензитивност (Низходяща регулация) на  бета-адренорецепторнте.

Правени са опити да се изяснят промените в централните норадренергични и/или 5-серотониергични функции при депресивните пациенти. Показано е, че при някои от тях е намалена централната обмяна на норадреналина, за което говори намалената екскреция в урината на норадреналиновия метаболит 3-метокси-4-хидроксифенилгликол (МHPG), докато при други пациенти е намалено нивото на 5-хидроксииндолоцетната киселина (5-HIAA) в ликвора, което вероятно отразява намалена централна обмяна на серотонина.Освен това е показано, че при някои пациенти централните адренорецептори, участващи в невроендокринната регулация, са с намалена сензитивност. По този начин депресията се свързва с:

1)    Високо, трайно повишено кортизолово ниво и/или намалена ефективност на ,ексаметазона в потискането на кортизоловата секреция (дексаметазонов супресивен тест) и/или

2)    Намалена ефективност на клонидина (алфа 2 адренорецепторен стимулатор) в усилването на продукцията на растежен хормон.Има съобщения за намалена концентрация на 5-хидрокситриптамин в мозъка при самоубийства, където се подозира депресивно заболяване. При депресивни пациенти се установява намален захват на 5-хидрокситриптамин в тромбоцитите, разглеждани като неврохимичен аналог на 5-хидрокситриптаминергичните нервни окончания.

Класификация на депресивните симптоми 

Те ще бъдат описани в 4 рубрики: емоционални промени, когнитивни промени, мотивационни промени и невро-вегетативни симптоми. Възможно е да са налице и симптоми на тревожност, безпокойство и ажитация.

ЕМОЦИОНАЛНИ ПРОМЕНИ ПРИ ДЕПРЕСИЯ

В ранните стадии на депресивното заболяване пациентът забелязва, че вече не изпитва удоволствие от живота. Тази анхедония може да предшества изживяването на тъга и нещастие. Чувството за хумор често се губи - пациентът разпознава шегата, но не я намира за смешна. Постепенно настроението се понижава до печал и мъка, а съдържанието на мислите съответства на настроението. Миналото предлага само спомени за неуспехи и погрешни решения, а от настоящето се възприемат само мрачните страни, бъдещето е заплашително и безнадеждно. Тази мъка често се придружава от изблици на плач, а някои споделят, че искат да заплачат, но не могат. Пациентът може да чувства, че не си струва да се живее и започва да обмисля начини за самоубийство. Чувството на привързаност към близките често е редуцирано, а религиозната вяра може да е загубена.

КОГНИТИВНИ ПРОМЕНИ ПРИ ДЕПРЕСИЯ

Те включват усещането за неприязън към себе си с преувеличена оценка за тежестите на ежедневието. Променената оценка за себе си и самообвиненията могат да се разкрият, ако пациентът бъде запитан, как съпоставя себе си с околните и дали се упреква, че е такъв, какъвто е. Депресивните жени могат да се оплакват, че са грозни или че тялото им е отблъскващо. Срещат се идеи за отношение, при които пациентът смята, че околните го гледат критично или отправят по негов адрес пренебрежителни забележки. Религиозните пациенти смятат, че са порочни или грешни. Поради неувереност или субективно затруднение в мисленето става трудно да се вземат решения. При тежките форми на депресия се появяват идеите за виновност и обезценяване. При наличие на такива симптоми суицидните мисли са особено сериозни. Нихилистичните идеи се отнасят до безпаричие, до липса на чувства, до твърдения, че вече са умрели или че светът не съществува.

МОТИВАЦИОННИ ПРОМЕНИ ПРИ ДЕПРЕСИЯ

Понижена енергия, умора, апатия и неспособност за концентрация са вторични спрямо потиснатото настроение и са особено чести при депресивните състояния след инфекциозни заболявания, като инфекциозна мононуклеоза, вирусен хепатит, грип или бруцелоза. Депресивните пациенти са склонни да отбягват отговорност и трудни задачи, защото тяхната обичайна работа им изглежда отегчителна и безсмислена или защото им липсва увереността, че могат да взимат правилни решения. Намалената работоспособност често усилва себеупреците и изживяванията за безполезност. Заради предпочитанието да бъдат водени от другите и да не поемат отговорност за такива пациенти често се казва, че сa зависими.

НЕВРО-ВЕГЕТАТИВНИ СИМПТОМИ ПРИ ДЕПРЕСИЯ 

Включват нарушения на апетита, теглото, съня, либидото, енергетичното ниво и позата.

Депресивното настроение повлиява начина, по който пациентът говори, ходи и седи. При леките депресивни заболявания повишеният апетит и наддаването на тегло са почти толкова чести, колкото и безапетитието и загубата на тегло, но последните преобладават при тежките депресии. Сексуалните интереси и функции отслабват. Пациентите заспиват трудно, а сънят е повърхностен и невъзстановителен. Емоционалната енергия вече не е насочена навън, към света на xopaта и събитията, а пациентът потъва в нещастна самовглъбеност със собствения дискомфорт. Оплакванията от главоболие, болки в кръста или някаква друга локална болка понякога така привличат вниманието на лекаря, че депресивният синдром, част от който са тези симптоми, може да остане неразпознат. При тежки депресии пациентът съобщава за ранно сутрешно събуждане и дневни колебания в настроението, което е най-лошо сутрин.

Диагноза на депресивните заболявания

Както и при тревожните състояния, разграничителната линия между нормата и депресията е условна. Един широко използван критерий за диагноза изисква депресивното настроение да е изразено и относително постоянно, и най-малко четири от следващите осем симптома да се били налице ежедневно през последните две седмици:

1.   Намален или повишен апетит със загуба, съответно с наддаване на тегло.

2.   Безсъние или хиперсомния.

3.   Ажитация или психомоторна забавеност.

4.   Загуба на интереси или удоволствие от обичайните дейности.

5.   Загуба на енергия или безсилие.

6. Изживявания за безполезност, вина и самообвинения.

8.   Нарушена концентрация, забавено мислене, нерешителност.

9.   Суицидни мисли или суициден опит.

Диагноза нa психотичната депресия

Също наричана афективна психоза или меланхолия; ендогенна депресия се използва често за обозначаване на подобни депресии, но терминът е заблуждаващ.

Това е тежка форма на депресивно заболяване с непроменливо потиснато настроение при всякаква обстановка, обикновено с ранно сутрешно събуждане и дневни колебания в настроението, с безапетитие и значителна загуба на телесно тегло, с психомоторна забавеност до степен на депресивен ступор или със значителна психомоторна ажитация. Срещат са депресивни налудности за порочност или обезцененост; последните могат да приемат различна форма - че е обеднял, че има болест, или че вече е умрял. При психотичната депресия може и да няма отключващ фактор, а преморбидната личност често е стабилна.

Диференциална диагноза на депресия

СИМПТОМАТИЧНА ДЕПРЕСИЯ

Вторични депресии се наблюдават при системни заболявания или при злоупотреба с токсични субстанции, напр. алкохол. Срещат се и при ендокринни заболявания, като микседем, тиреотоксикоза, при синдрома на Cushing; при инфекциозни заболявания, като инфекциозна мононуклеоза, вирусен хепатит, бруцелоза и грип; при неоплазми, напр. карциномите на панкреаса и бронхите.

ОСТРИ И ХРОНИЧНИ СИНДРОМИ

При органични мозъчни увреди от различен тип могат да се наблюдават вторични депресии.

ТРАУР

Потиснато настроение, плач и нарушен сън се срещат в над 50% при скръб по починал близък, но без понижена самооценка. Чувство за вина към починалия се среща в около 1/3 от случаите.

ШИЗОФРЕНИЯ

При шизофренно болни могат да се срещнат изразени депресивни симптоми, персистиращи неафективни налудности или халюцинации, а дори и халюцинации с депресивно съдържание, ако са непрекъснати, подсказват шизофрения.

Етиология

ПРЕДРАЗПОЛАГАЩИ ФАКТОРИ ПРИ ДЕПРЕСИЯ

Макар че съществува тенденция за фамилност, повечето изследвания на близнаци не показват генетичен компонент при непсихотичните депресии. Установена е, че родствениците от първа степен на депресивни пациенти са емоцинално по-стабилни не само от заболелите от депресия, но и по-стабилни от средното за общата популация. Развиващите депресивно заболяване са с по-висока невротичност, склонни са към понижена самооценка и по-често са интровертирани и обсесивни личности.

Макар и не съвсем категорично, много проучвания показват, че ранните загуби, по-специално смърт на майката или ранна раздяла с нея, водят до по-висока ранимост при по-късни преживявания на загуба.

За психотичните депресии има убедителни данни, както от изследвания на близнаци, така и от изследвания при осиновени, че съществува несъмнен генетичен елемент, но специфичният начин на наследяване не е установен. При униполарните депресии болестният риск за роднините на болния варира в зависимост от възрастта при началото на депресията и от силата на отключващите фактори.

ПРОВОКИРАЩИ ФАКТОРИ ПРИ ДЕПРЕСИЯ

Събития, свързани със загуба, соматични заболявания и стресогенни социални обстоятелства благоприятстват проявата на депресивните феномени.

Събитията, свързани със загуба, могат да бъдат смърт на близък, заплаха от предстояща загуба, напр. фатално заболяване у близък, прекъсване на интимна връзка, или липса на очаквано повишение в службата. Тези обстоятелства е доста вероятно да отключат депресия, особено при хора с ниска себеоценка, при липса на интимен довереник или при наличие на предшестващ конфликт, който се изостря от стресогенно събитие. Загубите могат да предшестват появата на депресивния епизод с до 1 година.

Соматично заболяване често участва в генезата на депресивните разстройства, които се откриват в общата медицинска практика. Преди заболяването пациентът може да е бил леко дисфоричен, но с появата му депресивните симптоми се изострят значително. Отдавна е известна връзката между депресията и инфекциозни заболявания като вирусен хепатит, грип и инфекциозна мононуклеоза, но трябва да се има предвид, че и други инфекции като HERPES ZOSTER и уроинфекциите често допринасят за развитието на депресивни разстройства.

Показано е, че хора с понижена самооценка са с по-висок риск за развитие на депресивни заболявания след инфекциозни епизоди.

Стресогенните социални обстоятелства - третата група от фактори - са необятни в своите прояви. Пациентите могат да са с крайно ограничени възможности за социална подкрепа или са загубили и малката поддръжка, с която са разполагали. Неудовлетворителни условия на живот, хронични заболявания у близките и лоши междуличностови отношения са доминантни теми при много пациенти.

Лечение на депресия

Има много доказателства, че лечението с антидепресанти скъсява продължителността на депресивното заболяване. При това, колкото по-тежка е една депресия, толкова по-вероятно е да се повлияе добре от антидепресанти. При пациентите с  по-леки форми на депресия спонтанните ремисии са чести и на тях може да се помогне както с неспецифични аспекти на терапията, така и с антидепресанти. Разбира се, за да може да възстанови нормалната си адаптация, пациентът трябва да остане жив, поради което първо ще разгледаме суицидните заплахи.

СУИЦИДНИ ЗАПЛАХИ ПРИ ДЕПРЕСИЯ

Трябва да се определи доколко пациентът е обзет от суицидни мисли  и дали вече е предприел някакви конкретни стъпки в това отношение. Решил ли е пациентът дали, кога и как ще се самоубие? Като сериозни трябва да се оценяват плановете, при които са избрани болезнени -начини, като напр. обесване или поглъщане на дезинфекционна течност, или такива, за които е вероятно да се окажат успешни, напр. скачане от висока сграда. Трябва да се осведомим, сдобил ли се е пациентът със специални материали; ако е замислил самоотравяне, вземал ли е в ръце флакона с таблетки, изсипвал ли ги е, за да се загледа в тях? Ако такива случаи вече е имало, то какво е попречило на пациента да осъществи плана си? Ако му се позволи да се прибере в дома си, трябва добре да се прецени обкръжението, в което попада, и дали има близък, на когото се доверява. Ще бъде ли под надзора на други хора? Има ли минала анамнеза за самонаранявания или самоотравяния? Готов ли е да даде дума, че няма да посегне на себе си до следвашия контролен преглед?

Няма данни, че задаването на открити въпроси за евентуално самоубийство повишава вероятността за суициден опит. Точно обратното - много пациенти съобщават за облекчение на чувството на тревожност и вина след едно подобно обсъждане. Практически е невъзможно всички хора със суицидни мисли да бъдат консултиран и от психиатър, но винаги има смисъл да бъдат консултиран и пациентите, за които имаме съмнения или за които се преценява, че рискът от суицид е реален. Поради високия суициден риск и субективния дистрес пациентите с психотични депресии следва да се насочват за лечение към специалист.

СПЕЦИФИЧНО ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕПРЕСИЯ

Ако се вземе решението за лечение с антидепресанти, важно е да се отбележи, че следването на предписаното лечение от пациента ще е много по-сигурно, ако лекарят разясни възможните странични ефекти, прогнозира вероятната продължителност на лечението и обясни, че препаратът не предизвиква зависимост и спирането на медикамента ще е лесно, когато дойде времето за това. Ще даде ли пациентът дума, че няма да направи опит за самоотравяне с медикамента? Безотговорно е на пациенти, които е вероятно да направят това, да се предпишат трициклични антидепресанти, защото те са кардиотоксични при свръхдозиране. Обсъдете въпроса за контролиране на лекарствения прием от съпруга (съпругата) или родителите и помнете, че тетрацикличните антидепресанти са много по-малко токсични, а по ефективност съвсем малко отстъпват на трицикличните. Ако е налице действителен риск за живота, би трябвало пациентът да се хоспитализира.

СПЕЦИФИЧНО ПСИХОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕПРЕСИЯ

При депресивните заболявания обикновено се разкрива разбираема връзка с житейската ситуация на пациента и с начина, по който той осъществява междулиностови отношения. Вместо безкрайно да се обсъждат симптомите, дайте възможност на пациента да ви разкаже за тези проблеми. Повечето депресивни заболявания отзвучават благодарение на комбинацията от антидепресанти и доброта. Ако в такъв разговор се разкрият проблеми, с които не можете да се справите, потърсете консултация с психиатър.

Когнитивната терапия при депресиите се практикува от някои клинични психолози и е полезна при пациенти, чието депресивно заболяване не се е повлияло от антидепресанти, но при които липсва суициден риск, както и при случаите, когато разстройството е рекурентно и съпроводено с депресивни себеотносни идеи. За когнитивната терапия се твърди, че намалява честотата на рецидивите.

ЕЛЕКТРОКОНВУЛСИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕПРЕСИЯ

То е средството на избор при психотичната депресия, тъй като подобрение се постига много бързо. Тежката депресия е изключително мъчително преживяване за пациента и всяко средство, което я скъсява, трябва да се смята за голяма придобивка.

НЕСПЕЦИФИЧНИ АСПЕКТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ДЕПРЕСИЯ

При изследвания върху антидепресантите в амбулаторни условия много пациенти се подобряват при прием на плацебо. Наивно е да се предположи, че всички тези пациенти биха се подобрили без лечение, въпреки че при някои от тях  това е възможно. Увереността на лекаря, че може да помогне на своя пациент, основана било на собствените му лични качества, било на вярата му в свойствата на медикамента, дава надежда, а с това и очакването, че подобрение ще настъпи. Чрез предложението за нееднократни контролни прегледи лекарят всъщност предлага да насочва връщането на пациента към ефективно социално функциониране и му дава увереност, че има силен съюзник, така че начинът за излизане от безнадежността и безпомощността става по-ясен. Властта на лекаря да отбремени пациента от социални и професионални задължения позволява на пациента почивка без преживяване за провал и ако се възстанови сънят, често настъпва съществено подобрение в самочувствието на пациента.

Протичане и прогноза на депресия

В условията на общата медицинска практика изходът от депресивните разстройства може да има множество варианти. Въпреки че много от пациентите оздравяват за около 4-6 седмици, в около 1/3 от случаите заболяването приема протрахиран ход. Заболяванията след тежка загуба при стабилна преморбидна личност са с добра прогноза, докато свързаните с хронични неблагоприятни социални и междуличностови обстоятелства са с по-лош изход. Депресивните заболявания у абнормни личности, по-специално описваните като манипулативни, нестабилни или силно зависими, са също с по-лоша прогноза, с враждебно-депресивни избухвания, съпроводени от поведение на драматичност и импулсивни суицидни опити. 

Депресивните психози се повлияват добре от медикаментозно лечение, но са с висока вероятност за рецидивиране. В случаите, когато всички рецидиви са от един и същ тип, се мисли за вариант на манийно-депресивната психоза, който понякога се нарича униполарна психоза.

Прочетена 933 пъти

Медия

1 коментар

  • Връзка на коментара Мануел Събота, 12 Март 2016 10:37 публикуван от Мануел

    Много хора страдат от депресия, но не си дават сметка за това, повечето от тях винят другите за лошото си настроение и различните си симптоми.

Оставете коментар

Моля убедете се, че всички задължътелни полета (маркирани със звезда) са попълнени. Не е разрешен HTML код.



Anti-spam: complete the taskJoomla CAPTCHA